Определения ключевых терминов медицинской информатики пока еще не вполне устоялись, что не в последнюю очередь связано с динамичным развитием информационных и коммуникационных технологий в здравоохранении. Специалисты пользуются рядом терминов, интуитивно вкладывая в них определенное, не всегда одинаково понимаемое содержание. Такая ситуация характерна как для России, так и для всего мира.
Наиболее авторитетными источниками терминологии являются законы, международные и национальные стандарты. Но и в стандартах одни и те же термины нередко имеют отнюдь не одинаковое значение. Поэтому несколькими канадскими организациями создан специальный регистр и глоссарий стандартов медицинской информатики [1], который предполагается использовать для систематизации терминов при разработке новых и обновлении действующих стандартов этой предметной области.
Дополнительная серьезная проблема возникает при переводе стандартов медицинской информатики на русский язык. Необходимо добиться не только лингвистической точности, но также и соответствия терминам, общепринятым в российской литературе и устной речи. В противном случае перевод термина будет отвергнут профессиональным сообществом и лишь увеличит путаницу в существующих понятиях.
Исходя из этого ряд российских экспертов из Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук (ГНЦ РАМН) во главе с г-ном Зингерманом, автором стандарта ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения» предлагают следующую систему определений:
Персональная медицинская запись (ПМЗ) — любая запись, имеющая отношение к здоровью конкретного человека и выполненная конкретным лицом. Это определение несколько расширено по сравнению с ГОСТ Р 52636-2006[1] за счет записей о здоровье, которые могут быть сделаны самим субъектом или его доверенными лицами (например, родителями). МЗ – это квант информации о здоровье субъекта, характеризующийся конкретным автором, отвечающим за содержимое этой записи, и конкретным моментом выполнения этой записи.
Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) – любая медицинская запись, сохраненная на электронном носителе[2]. ЭПМЗ привязана к конкретному электронному хранилищу, а также характеризуется моментом размещения в этом хранилище. ЭПМЗ проходит несколько стадий своего жизненного цикла, описанных в ГОСТ Р 52636-2006. Одной из стадий является подписание ЭПМЗ[3]. Выполнив процедуру подписания автор ЭПМЗ принимает на себя всю полноту ответственности за ее содержание. После подписания ЭПМЗ приобретает статус официального (юридически значимого) медицинского документа.
Электронный медицинский документ (ЭМД) – электронная медицинская персональная запись, прошедшая стадию подписания уполномоченным лицом, полностью отвечающим за его содержание, и являющаяся юридически значимым медицинским документом, обладающим свойствами постоянства и целостности.
Электронная медицинская карта (ЭМК) – совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), относящихся к одному человеку, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации. Термин ЭМК является аналогом международного термина
Электронной амбулаторной медицинской карте для амбулаторий, поликлиник, диагностических центров, диспансеров, поликлинических отделений стационаров или специализированных медицинских центров, частных врачей, коммерческих лабораторий и др.
Электронной медицинской карте стационарного больного для стационаров. При этом следует подчеркнуть, что для стационара, под электронной медицинской картой понимаются не записи, относящиеся к одной госпитализации, а все записи, относящиеся к данному пациенту.
Разделение на электронную амбулаторную медицинскую карту и электронную медицинскую карту стационарного больного является условным. Эти термины приведены для соотнесения с ныне существующими. Важно подчеркнуть, что комплексная медицинская организация может вести единую электронную медицинскую карту пациента, не разделяя ее на стационарную и амбулаторную.
Правила сбора, хранения и использования ЭМК, а также права доступа к ней устанавливаются медицинской организацией на основе национального стандарта ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения», а также в соответствии с требованиями законодательства и нормативными документами МЗСР РФ.
Интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК) – совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), относящихся к одному человеку, собираемых и используемых несколькими медицинскими организациями. Термин ИЭМК является аналогом международного термина EHR (Electronic Health Record). Что касается хранения ИЭМК, то входящие в него электронные персональные медицинские записи (ЭПМЗ), могут храниться как централизованно, так и распределенно (в различных медицинских организациях). При распределенном хранении доступ к отдельным ЭПМЗ, входящим в ИЭМК, осуществляется через централизованный индекс, содержащий информацию о месте хранения и способе доступа к каждой ЭПМЗ. Интегрированная электронная медицинская карта может быть создана, группой медицинских организаций, органом управления здравоохранением региона или даже на национальном уровне. Способ управления ИЭМК, хранения информации в ней, права доступа и стандарты информационного обмена и интероперабильости, должны быть определены организациями, использующими ИЭМК, или органами управления здравоохранения, создающими ИЭМК. Общие требования к ИЭМК должны быть сформулированы в отдельном национальном стандарте.
Персональная электронная медицинская карта (ПЭМК) – совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), поступивших из различных источников и относящихся к одному человеку, который и осуществляет их сбор, управление ими, а также определяет права доступа к ним. Термин ПЭМК является аналогом международного термина PHR (Personal Health Record). Хранение ПЭМК может осуществляться ее владельцем на собственных электронных носителях (личном компьютере, устройствах флэш-памяти и др.) или в специализированных хранилищах, доступных через сеть интернет или другие каналы связи. В последнем случае хранение, а также предоставление сервиса ведения и управления ПЭМК, осуществляет специализированный провайдер на основании соглашения, заключенного с владельцем ПЭМК. Общие требования к провайдерам ПЭМК и предоставляемому ими сервису, а также к системам ведения ПЭМК на личных электронных носителях должны быть сформулированы в отдельном национальном стандарте.
Электронный медицинский архив (ЭМА) — электронное хранилище данных, содержащее электронные медицинские карты (ЭМК) пациентов одной медицинской организации и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и электронно-цифровой подписи др.), необходимые для полноценного функционирования систем ведения электронных медицинских карт в данной медицинской организации[4]. Требования в отношении ЭМА устанавливаются медицинской организацией на основании общих требований, изложенных в ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения».
Интегрированный электронный медицинский архив (ИЭМА) — электронное хранилище данных, содержащее интегрированные электронные медицинские карты (ИЭМК), собираемые и используемые несколькими медицинскими организациями, а также другие наборы данных и программ, необходимые для совместного использования хранимых ИЭМК. ИЭМА создается группой медицинских организаций для совместного использования или органом управления здравоохранением для подведомственных ему организаций. Хранение информации в рамках ИЭМА может быть централизованным или распределенным. В последнем случае доступ к информации ИЭМК пациентов осуществляется через централизованный индекс, являющийся частью ИЭМА. Требования и правила функционирования ИЭМА, права доступа и стандарты информационного обмена устанавливаются медицинскими организациями, совместно ведущими ИЭМА или органом управления здравоохранением, его создавшим. Общие требования к ИЭМА должны быть сформулированы в отдельном национальном стандарте.
Персональный электронный медицинский архив (ПЭМА) — электронное хранилище данных, содержащее персональные электронные медицинские карты (ПЭМК), а также другие наборы данных, программ и сервисов, необходимые для сбора, ведения и управления ПЭМК со стороны их владельцев. ПЭМА создается конкретным провайдером для предоставления частным лицам услуг по ведению, безопасному хранению и управлению их личными ПЭМК. Средства управления, входящих в состав ПЭМА, должны предусматривать возможность предоставления прав доступ к ПЭМК или ее части медицинским работникам, организациям или иным лицам, по усмотрению владельца ПЭМК. Взаимоотношения между владельцем ПЭМК и провайдером ПЭМА устанавливаются на основании договора (соглашения). Правила функционирования ПЭМА, права и обязанности пользователей, стандарты электронного обмена, требования безопасности устанавливаются провайдером в соответствии с действующим законодательством. Общие требования к ПЭМА должны быть сформулированы в отдельном национальном стандарте.
Система ведения электронных медицинских карт (СВЭМК)– набор компьютерных программ, организационной и технической документации, а также служб сопровождения и поддержки, предназначенных для сбора и использования информации, входящей в состав электронных медицинских карт (в том числе интегрированных и персональных). Традиционный термин «электронная история болезни» является аналогом СВЭМК[5]. Понятие СВЭМК включает средства, позволяющие пользователям взаимодействовать с информацией, содержащейся в электронных медицинских архивах (ЭМА, ИЭМА, ПЭМА). Достаточно трудно провести точную границу между самим электронным медицинским архивом и системой ведения электронных медицинских карт в нем, однако весьма вероятны ситуации, в которых с одним архивом (например, интегрированным) будут взаимодействовать несколько разных СВЭМК.
Приведенные, определения распределены в 2-х плоскостях (см. табл. 1):
- Функциональном (карта, архив, система);
- Владения и управления информацией (медицинская организация, группа организаций, частное лицо-пациент).
Табл. 1
|
|
МО[6] |
Группа МО или ОУЗ[7] |
Пациент |
|
Карта |
ЭМК (аналог EMR) |
ИЭМК (аналог EHR) |
ПЭМК (аналог PHR) |
|
Архив |
ЭМА |
ИЭМА |
ПЭМА |
|
Система |
СВЭМК |
||
Поскольку в реальной жизни не возможно провести точную грань между электронной медицинской картой, архивом и системой, целесообразно разработать 3 национальных стандарта, определяющие общие требования к электронным медицинским картам, архивам и системам:
- «Электронная медицинская карта. Общие положения». (По существу, ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения» и является таким стандартом. При очередном пересмотре следует изменить его название в соответствии с принятой терминологией)
- «Интегрированная электронная медицинская карта. Общие положения».
- «Персональная электронная медицинская карта. Общие положения».
Последние 2 стандарта необходимо разработать в ближайшее время.
[1] В ГОСТ Р 52636-2006 указано: «Персональная медицинская запись – любая медицинская запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента».
[2] Определение из ГОСТ Р 52636-2006
[3] ГОСТ Р 52636-2006 п. 8.2.3
[4] Определение из ГОСТ Р 52636-2006, модифицированное с учетом введения понятия электронная медицинская карта
[5] В соответствии с определением электронной истории болезни, данным в ГОСТ Р 52636-2006.
[6] МО – медицинская организация
[7] ОУЗ – орган управления здравоохранением
Подготовлено на основе материалов и публикаций:
1. Зингерман Б. В. «Система определений ЭМК».
2. Емелин И. В., Зингерман Б. В., Лебедев Г. С. «Проблемы определения ключевых терминов медицинской информатики». Журнал «Информационно-измерительные и управляющие системы» № 12 за 2009г. с. 15-22.